“先找人，别先找感染。”
苏曼青把同炉次器械发放记录分给陈秋禾。
“清创包一套给刘成海，换药包一套给三排家属，剩下七套已经追回，过去一周凡是中途添柴和停火的炉次，先核器械去了哪里。”
陈秋禾翻到前一天。
“还有一炉中途添过湿柴，烟大，操作人没写停火。”
顾怀章走进器械室，接过记录看了一遍。
“查到患者以后怎么说？”
“按开放伤常规复查，说明医院正在核对器械处理过程，不先告诉人家用了带菌器械。”
苏曼青答道。
“目前没有证据证明器械带菌，贸然扩大消息，只会让患者把正常疼痛也当成感染。”
顾怀章点了点表格。
“也不能瞒着，复查时写明核查原因，患者问到就照实说，消毒连续时间记录不完整，医院正在补救。”
林清浅问道：“过去一周确认存在停火的炉次有几锅？”
“昨天下午第三炉，前天早班第二炉，还有四天前夜班第一炉。”
陈秋禾把三张发放单叠在一起。
“涉及五名患者，两名已经复查，还剩三名，一名住院，两名回家属院。”
“分头找。”
苏曼青把住院患者留给自己。
“陈秋禾去二排和五排，只通知复查，不在路上讨论原因，林清浅留在这里核对批次，不接触器械领用单。”
不到一个小时，五名患者全部完成复查。
刘成海体温平稳，伤口红肿没有扩大，三排家属手背伤口干燥，其余三人也没有发热，流脓和疼痛加重。
陈秋禾把最后一张复查记录交回来。
“五个人目前都没有明显感染表现，明后两天继续随访。”
器械室里绷紧的说话声松了些，田卫东刚要开口，顾怀章抬手指住墙上的消毒规定。
“人没出事，是患者目前幸运，不能拿结果替过程签字。”
“我没想说算了。”
田卫东把话咽回一半。
“可器械都追回了，人也复查了，往后盯紧火不就行？”
“谁盯？”
顾怀章问道。
“操作人临时去取柴，接班人来催器械，火灭以后哪个时刻重新起算，仍靠每个人记在脑子里，下次忙起来还会续算。”
林清浅拿出一张硬纸，裁成巴掌宽，在上面分出四行。
“锅号和批次写最上面，下面只记开始加热，水开计时，停火，复开后重新沸腾，最后写取出时间。”
陈秋禾问道：“停火以后从头计时，还是补足剩余时间？”
“由医院定标准，表只负责把过程留下。”
“现行规定没有中断处理。”
苏曼青翻过那本旧制度。
“在新标准明确前，中断后重新沸腾，从头计算三十分钟，火力不足导致水停止沸腾，也按中断处理。”
田卫东说道：“要是只停半分钟，水还在翻，也从头算？”
“先看水是否保持沸腾。”
“谁来认定停没停？”
“操作人。”
“又绕回靠人记。”
林清浅把批次卡挂到锅旁。
“人负责看，纸负责让他当时写，不能等交班后补，火若停了，立刻记时刻，重新沸腾再记一次。”
陈秋禾接过铅笔。
“操作时戴着手套，手上又湿，这张纸贴在锅边容易烂。”
“挂远半步，旁边拴铅笔，纸外夹一层旧透明药袋，能看见也能抽出来写。”
“蒸汽上来，字会不会糊？”
“先试，糊了就换位置。”
顾怀章看着四行时间栏。
“交班者签哪里？”
“只签接手时看见的状态。”
林清浅在下方添了一格。
“前班没写停火，后班不能替他补，发现空项便写未记录，再单独说明，不能两个人凑出一份完整经过。”
苏曼青问道：“取出前谁复核？”
“操作人核连续时间，交班者或器械室另一人复核起止时刻，但复核人不必一直守锅，签字只证明看过卡片和当时锅况。”
“这样还能漏。”
“会漏。”
林清浅把卡片递给她。
“批次卡挡不住故意不写，也不能判断器械是否带菌，它只能把开始，停火和复开分开，少了哪一步能当场看见。”
顾怀章说道：“先试三天，每锅一张，器械照现行要求处理，三天后看忙时能否执行，若哪一栏总是空，先查是人没做还是栏设计得不清。”
陈秋禾把第一张卡写上日期。
“今天第一炉，上午十点开始加热，水还没开。”
“那就只写十点开始加热，水开一栏空着。”
苏曼青看向墙钟。
“谁操作？”
“我。”
“谁复核？”
“器械室赵护士，她今天白班。”
顾怀章提醒道：“赵护士参与昨天那一炉，不能因为出了差错就永远不让她操作，让她按新卡重新做，现场培训，三天试用记录一并保留。”
锅里的水渐渐冒出密泡，陈秋禾揭开盖子看过，又等整锅水持续翻动，才在水开一栏写下十点十二分。
田卫东站在旁边。
“以前我们多半看见冒热气就开始算。”
“冒热气不等于沸腾。”
林清浅指了指锅面。
“要看整锅持续翻动，器械完全浸没，再开始计时。”
十点二十六分，湿柴烧完，火苗缩到锅底。
陈秋禾蹲下添干柴，回头看锅。
“水还在翻，要不要记？”
“火力变化可以写备注，水持续沸腾，计时不必重来。”
苏曼青说道。
“若停止沸腾，马上记中断。”
火重新旺起来，锅水没有停止翻动。
第一炉到十点四十二分结束，连续时间满三十分钟，陈秋禾写下取出时刻，赵护士核对后在复核栏签名。
第二炉换赵护士操作，她在开始加热和水开两栏分别记时，停火处画了斜线。
林清浅拦住她。
“没有停火，留空，不能画线。”
“画线表示没有。”
“也可能被看成无需填写，表头写明无中断填无，有中断填时间。”
赵护士擦掉斜线，重新写了无。
晚班接手后，第三张批次卡挂上锅边。
次日清早，苏曼青来查三张试用卡，第一张完整，第二张完整，第三张的开始加热写着夜里九点，水开写九点十三分，停火栏却记着九点二十四分。
复开栏空着，取出时间写九点四十三分。
陈秋禾把夜班操作人叫来。
“停火以后，水重新开过吗？”
“开过，我添柴以后看见锅又翻了。”
“几点？”
“差不多九点半。”
“为什么没写？”
“忙着给急诊送器械，回来就忘了，反正总时间够了。”
苏曼青把那批尚未发出的器械按回待处理区。
“没有复开时刻，不能证明重新沸腾后满三十分钟，整批重新处理，夜班操作人补写说明，不能补填原卡。”
顾怀章看着挂上去还不到一天的硬纸卡。
“记忆会替人省事，时间不会替器械消毒。”
门外的赵护士拿来昨夜交班记录，翻到急诊领用一栏时，手指停在半页新墨上。
“第一张批次卡刚挂上去，就有人发现昨夜那锅根本没重新计时。”